¿Qué tan realista es una prostatectomía radical sin biopsia previa?

En pacientes con sospecha de cáncer de próstata según lo determinado por imágenes moleculares, evitar la biopsia antes de la prostatectomía radical parecía factible y «puede representar una opción válida para pacientes bien seleccionados y asesorados», según investigadores alemanes.

En una serie de casos de 25 hombres que se sometieron a prostatectomía radical primaria sin biopsia previa después de un diagnóstico basado en imágenes por resonancia magnética multifactorial (IRM) e imágenes de antígeno específico de membrana específico de la próstata (PSMA-PET), el diagnóstico de cánceres de próstata significativos fue confirmado en la histología postoperatoria. , con todos los casos. Pacientes que presentan un nivel ISUP de cáncer de próstata ≥2 (n = 8 con puntaje ISUP 2; n = 15/25 puntaje ISUP 3; n = 2 puntaje ISUP), según Valentin H. Meissner, MD, de la Universidad Técnica de Múnich y colegas.

«Los resultados demuestran la necesidad de una evaluación prospectiva dentro de un ensayo clínico éticamente validado, y pretenden avanzar en la discusión de este enfoque y de nuestras demandas de futuras biopsias», escribieron en. Urología Europea.

Los hallazgos de imágenes se consideraron altamente sospechosos para el cáncer de próstata si estaban indicados tanto por MRI (Prostate Imaging Reports and Data System). [PI-RADS] Puntuación ≥4) y PSMA-PET (puntuación PET ≥4 en una escala de Likert de cinco puntos y valor máximo de captación estándar ≥4,0).

Por paciente, la sensibilidad y el valor predictivo positivo tanto de la RM como del PSMA-PET para identificar cáncer de próstata significativo fueron del 100 % y del 100 %, respectivamente.

Cuatro pacientes tenían invasión de vesículas seminales, seis tenían extensión extracapsular (ECE) y los 15 pacientes restantes tenían enfermedad confinada al órgano. Se encontró invasión de ganglios linfáticos en cuatro pacientes en patología final. PSMA-PET identificó correctamente a uno de estos pacientes antes de la cirugía.

Los casos consistían en hombres con una edad media de 70,9 años en el momento de la cirugía. La mayoría de las cirugías se realizaron en 2018 (40%). El PSA medio al diagnóstico fue de 7,3.

La sospecha de cáncer de próstata en cada uno de los pacientes de la serie de casos fue planteada por el urólogo tratante en base a la elevación del PSA y/o tacto rectal. Después de completar tanto la RM como la PSMA-PET, el urólogo tratante informó a los pacientes sobre un riesgo elevado de cáncer de próstata y los asesoró.

“Todos los pacientes que acuden a nuestro servicio con deseo expreso y preexistente de someterse a una PR [radical prostatectomy] Sin biopsia previa basada en hallazgos de imágenes actuales que incluyen PSMA PET y mpMRI [multiparametric MRI]El grupo de Meissner anotó: «Luego, se aconsejó a los pacientes sobre los riesgos de los resultados falsos positivos en las imágenes, la necesidad de una biopsia de próstata para confirmar la histopatología, así como otras posibles opciones de tratamiento, incluida la monitorización activa, la radioterapia y las terapias focales».

«En particular, se discutió y explicó al paciente el riesgo de encontrar ‘ningún cáncer’ en una muestra de prostatectomía radical», afirmaron los autores. «Sin embargo, todos los pacientes desean explícitamente PR sin biopsia previa a pesar de la recomendación de biopsia de próstata previa de acuerdo con las pautas actuales».

Los autores informaron que tanto MRI como PSMA-PET identificaron correctamente la invasión de vesículas seminales en los cuatro (100 %) pacientes, ECE en cuatro de seis (67 %) pacientes y enfermedad confinada localmente en 13 (52 %) pacientes, mientras que dos (8,0%) pacientes con sospecha de ECE en MRI y PSMA-PET mostraron enfermedad localmente confinada, y dos (8,0%) pacientes con sospecha de enfermedad localmente confinada mostraron ECE en histología.

en acompañando la apertura, Parth K. Modi, MD, MS y Scott E. We, el concepto es vergonzoso pero provocativo. Después de digerir los datos, la estrategia se volvió más interesante. Si bien sigue siendo sorprendente que cualquier hombre opte por la prostatectomía para evitar la morbilidad potencial de la biopsia, los autores enfatizan que los pacientes fueron ampliamente asesorados y procedieron con el consentimiento informado apropiado”.

Meissner y sus colegas identificaron varios beneficios potenciales asociados con el inicio de la prostatectomía sin biopsia:

• No más complicaciones después de las biopsias
• Reducir el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento
• Menos carga psicológica, menos ansiedad en los pacientes
• Costos económicos de salud más bajos (es decir, comparar el costo de una prueba adicional de PSMA-PET versus el costo de biopsias innecesarias)

Sin embargo, Moody y Eigner sugirieron que hay una «alta barrera» que enfrentar al depender de las imágenes para el diagnóstico. Por ejemplo, observe que Grandes cohortes de centros experimentados Demostraron que el PSMA-PET es incompleto para identificar el cáncer de próstata clínicamente significativo dentro de la próstata. También señalaron que las pruebas de imágenes de alta calidad como PSMA-PET y MRI pueden ser costosas.

Moody y Eigner también señalan que los beneficios potenciales de evitar una biopsia deben sopesarse frente a los riesgos asociados con una prostatectomía, incluida la posibilidad de una cirugía innecesaria y posibles complicaciones y efectos secundarios.

«En última instancia, reconocemos que la morbilidad potencial de la prostatectomía es la razón exacta por la que el modelo discutido justifica la interrupción, el análisis crítico y la validación exhaustiva antes de la implementación fuera del ensayo clínico», escribieron. «A medida que continuamos trabajando para mejorar la atención de los hombres con cáncer de próstata, debemos permanecer abiertos a los nuevos desarrollos potenciales, pero debemos exigir una evaluación rigurosa de estas ideas antes de que sean ampliamente adoptadas».