El Dr. David Adamson analiza cómo las pautas profesionales influyen en los resultados de la atención reproductiva

Existen muchas diferencias de opinión legítimas entre los pacientes en lo que respecta a la atención reproductiva que los médicos deben tener en cuenta al considerar las pautas profesionales en la atención de la fertilidad, dice David Adamson, MD, FRCSC, FACOG, FACS, endocrinólogo. Cirujano reproductivo, fundador y director ejecutivo de ARC Fertilidad.

Como ex presidente de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM), Adamson tiene previsto discutir la importancia de las pautas profesionales en medicina reproductiva en la Conferencia y Exposición Científica de la ASRM 2023 que se llevará a cabo del 14 al 18 de octubre de 2023 en Nueva Orleans, Luisiana. . .

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¿Cómo ha mejorado el cumplimiento de las pautas profesionales en atención reproductiva los resultados de los pacientes o ha ayudado a prevenir eventos adversos, y cómo impactan estas pautas en la práctica clínica diaria?

Las instrucciones fueron realmente muy útiles. La mayoría de las pautas a las que me refiero o en las que pienso son las de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, las pautas de práctica, las pautas de laboratorio y las pautas de ética. Pero es importante señalar que existen otras directrices de otras organizaciones, como la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, así como la Federación Internacional de Sociedades de Fertilidad, entre otras.

También hay excelentes orientaciones provenientes de los servicios del Reino Unido. Por eso hay diferentes grupos en diferentes regiones que han emitido directrices. En general, consideraría más a la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, porque es más aplicable en los Estados Unidos. Pero es importante señalar que muchas personas están interesadas en estos temas. También mencionaré que la Organización Mundial de la Salud, con la que afortunadamente pude trabajar, ahora también está empezando a desarrollar orientaciones en determinadas áreas.

La razón por la que es importante señalar que diferentes grupos hacen esto es porque las pautas, cuando se hacen correctamente, son difíciles de implementar. Hay mucha evidencia a considerar; Algunas pruebas son mejores que otras. Y ciertamente no sólo en diferentes partes del mundo sino incluso dentro de nuestro propio país, dependiendo del estatus socioeconómico de las personas que reciben tratamiento y, obviamente, según el género y la etnia, es importante que las directrices realmente se apliquen a todos.

Sólo una pequeña idea de las directrices; no es fácil de conseguir. Es difícil hacerlo bien, pero es realmente importante porque ayuda a las personas a hacer lo correcto. La primera es que creo que el aspecto más importante de las directrices es que las personas que tienen un conocimiento real del campo realicen una búsqueda muy exhaustiva de la literatura. Todas las personas involucradas deben ser imparciales; Deben revelar cualquier posible conflicto de intereses que se evalúe. Entonces, lo que obtienes es gente que está realmente comprometida con la mejor atención posible, que tiene conocimiento de la evidencia y que realmente elabora las pautas que ves y publicas.

Entonces, el primer gran beneficio tanto para los pacientes como para los médicos, cuando las directrices surgen de los tipos de organizaciones que he analizado, es que pueden confiar en ellas como información actualizada y basada en hechos. Como todos sabemos, hoy en día esto no es nada trivial, porque hoy en día existen muchas fuentes de información.

No sólo algunas personas, sin mucho conocimiento, expresan opiniones, sino que hay otras que tienen bastante conocimiento pero tienen intereses comerciales, u otras razones para expresar opiniones, que pueden no ser completamente imparciales y puede que no adopten una visión verdaderamente objetiva. lo que nos dice la evidencia… Creo que lo primero y más importante acerca de cómo mejorar las pautas de calidad es que las personas puedan confiar en ellas cuando provienen de estas organizaciones; Puedes confiar en ellos. Como confías en ellos, puedes depender más de ellos, eso es lo primero.

El segundo aspecto es, sin duda, con la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, y algunas de las directrices también provienen de la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida, que es una sociedad afiliada que realmente se centra en la fertilización in vitro y las tecnologías de reproducción asistida, y clasifica esas cosas también como pautas con la ASRM, que estas pautas en realidad se trata de un aspecto muy amplio y completo de la medicina. Entonces, el segundo gran valor de las pautas es que en realidad no son algo impredecible, ni una cosa aquí o allá. La ASRM ciertamente ha intentado abordar las cuestiones más importantes, y una gama muy amplia de cuestiones, por lo que la segunda característica de las directrices es que cubren casi todos los aspectos importantes de la atención clínica, lo que significa que pueden usarse en muchos, muchos Diferentes situaciones.

El tercer rasgo o característica de estas directrices es que se evalúan y reevalúan constantemente, porque a medida que surge nueva ciencia, surge nueva evidencia y, con los tipos emergentes de atención al paciente, surgen nuevas tecnologías. A partir de entonces, es necesaria una guía más nueva o una revisión de la guía anterior a medida que obtengamos información más nueva.

Estas directrices también se actualizan y revisan generalmente. Por lo tanto, estas pautas se pueden utilizar con confianza, cubren la mayor parte de lo que hacemos y están actualizadas. Es sumamente valioso tener este tipo de información tanto para pacientes como para médicos en un área tan compleja.

Quizás el mayor beneficio proviene de las pautas que hemos visto en los Estados Unidos con respecto a la infertilidad y la FIV. [in vitro fertilization] Las directrices de la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida se referían al número de embriones a transferir. La razón por la que esto es importante es porque la mayoría de la gente piensa que tener gemelos es una gran idea. Resulta que soy un gemelo idéntico. Entonces creo que los gemelos están bien. No estoy seguro de qué piensa mi hermano sobre esto, pero creo que los gemelos están bien. Pero la verdad es que los gemelos tienen el doble de riesgo de sufrir una discapacidad física y/o mental permanente grave o de morir por niño, lo que significa que el riesgo de que un bebé tenga un mal resultado en un embarazo gemelar es dos veces mayor para el Bebé A que para el Bebé B, lo que significa que alcanzará un resultado cuatro veces peor.

Además, existe casi el doble de riesgo de que las complicaciones del embarazo afecten a la madre. Por eso es una buena idea intentar intencionalmente no tener gemelos. Lo que sucedió fue que cuando comenzó la FIV en 1978, nació Louise Brown. Pero cuando empezó a estar más disponible en la década de 1980, la tecnología en los laboratorios todavía no era buena; Todavía estábamos aprendiendo sobre el cultivo de embriones y cómo evaluarlos y todo eso. Era bastante rutinario devolver tantos embriones porque la probabilidad de que alguno de ellos se implantara y se convirtiera en un bebé no era muy alta.

Entonces lo que ocurrió es que a principios de los años 1990, la tecnología de laboratorio (en particular el cultivo de embriones) mejoró mucho y muy rápidamente. Entonces los médicos siguieron trayendo más embriones porque los pacientes querían el bebé, los médicos querían que la paciente quedara embarazada. Pero el cultivo y la tecnología de embriones mejoraron mucho y, de repente, comenzaron a implantarse más embriones y tuvimos una alta tasa de nacimientos múltiples. De hecho, la tasa de gemelos era superior al 30% (entre el 35% y el 40%), lo cual es una tasa increíblemente alta.

En realidad, el tipo triple alcanzó el 7% o el 8%; Fue realmente inesperadamente alto. Por supuesto, esto no sucedió durante uno o dos años, porque la gente estaba haciendo todo esto y no fue hasta dos años después que se publicaron todos los resultados y la gente dijo: «Dios mío, mira estos índices».

Entonces, la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida, que estaba muy preocupada por esto, comenzó a establecer pautas sobre cuántos embriones debían devolverse y redujeron el número de manera muy significativa. Con el paso de los años, a medida que la tecnología en el laboratorio ha mejorado, este número ha ido disminuyendo cada vez más, de modo que hoy en día se recomienda básicamente una transferencia de un solo embrión (devolver un solo embrión) para casi todos los pacientes. No todo el mundo está enfermo. Si tiene una mujer de unos 40 años que solo tiene unos pocos embriones y ninguno parece ser de muy buena calidad, hay situaciones en las que puede justificar la devolución de algunos embriones. Pero, en general, un embrión es el número que se debe devolver a casi todos los pacientes.

Como resultado, a lo largo de los años, la tasa de natalidad de gemelos en los Estados Unidos ha disminuido a aproximadamente el 5%, o tal vez un poco menos, que es sólo ligeramente superior a la tasa de nacimientos naturales de gemelos, que se encuentra en algún lugar en el rango del 1% al 2%.% Por lo tanto, creo que la pauta de reducir el número de embriones transferidos ha tenido un impacto significativo y positivo en la práctica de la FIV y puede ayudar a muchas personas no sólo a tener un hijo, sino a tener un hijo sano. .