Oportunidades perdidas para la planificación anticipada de la atención después de una cirugía gastrointestinal

Los pacientes que han sido dados de alta a hospicios después de una cirugía GI, que generalmente se realiza de urgencia o de emergencia, por lo general han sido admitidos varias veces anteriormente, encontró un estudio retrospectivo que sugiere que hay margen de mejora en la planificación anticipada de la atención.

El 89 % de los 2688 pacientes en una base de datos estatal que se sometieron a procedimientos intestinales urgentes o de emergencia justo antes de la inscripción en geriatría, el 57 % de los cuales se realizaron por complicaciones del cáncer y el 21 % por obstrucción intestinal, según Elizabeth Wake, MD, de la Universidad de California, San Francisco y colegas.

Se observó una carga significativa de atención al final de la vida para estos pacientes, con 2,21 ingresos hospitalarios promedio por paciente (26% para cirugía) en los tres años anteriores a la inscripción en la educación geriátrica. De estos, el 60 % se encontraba dentro del año posterior a la inscripción en hogares de cuidados paliativos, escribieron los autores. La red JAMA está abierta.

Si bien hubo muchas preguntas que el conjunto de datos no pudo responder sobre la idoneidad de la atención, el estudio proporcionó una imagen general de «que la atención al final de la vida es estresante y subóptima», M. Andrew Millis, MD, MPH, y Pasithorn Suwanabol, MD, MS, ambos de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, mencionados en acompañando la apertura.

Estuvieron de acuerdo con los investigadores en que «la planificación anticipada de la atención y las discusiones sobre los objetivos de la atención son oportunidades importantes para mejorar la atención al final de la vida de los pacientes que se someten a cirugía. Actuar de manera proactiva y/o sin alinear las preferencias potencialmente pone a las poblaciones en riesgo de cirugía innecesaria: un enfoque agresivo, pero puede evitarlo «.

Wake Group señala que los cuidados paliativos al final de la vida o los cuidados paliativos pueden mejorar la vida de los pacientes con enfermedades terminales con una expectativa anticipada de recuperación de 6 meses o menos. Pacientes sometidos a cirugía experimentaron disparidades En el acceso a los servicios de hospicio, existen datos limitados sobre las características de los pacientes que se someten a cirugía y los que se inscriben en cuidados de hospicio.

En el estudio, los readmitidos en el hospital después de inscribirse en cuidados paliativos tenían menos probabilidades de ser blancos (53 % frente a 64 %), pero más probabilidades de estar desatendidos, en comparación con aquellos que no fueron readmitidos nuevamente:

• Más joven (edad media 70 frente a 74)
• Hablantes no nativos de inglés (17 % frente a 13 %)
• Beneficiarios de Medicaid (19 % frente a 10 %)
• de comunidades con dificultades económicas (55 % frente a 49 %)

Wake y sus colegas examinaron los datos de 2688 adultos que fueron dados de alta en el hogar de ancianos (ya sea en el hogar o en un centro) después de ser hospitalizados quirúrgicamente con un trastorno gastrointestinal entre 2015 y 2019 en todos los hospitales autorizados de California.

La edad media del grupo fue de 73 años y el 54 % de los pacientes eran mujeres. La mayoría de los pacientes eran blancos (62 %), seguidos de hispanos (19 %) y asiáticos o isleños del Pacífico (8 %). En general, el 13 % de los hablantes no nativos de inglés lo eran, y casi las tres cuartas partes de ellos usaban Medicare.

Con mayor frecuencia, los pacientes se sometieron a procedimientos de derivación gástrica, resección intestinal, desviación de heces, paracentesis y colocación de un filtro en la vena cava inferior.

Después de la inscripción en el cuidado de hospicio, el 14 % (n = 368) fue readmitido en el hospital, que fue predominantemente por infección, seguido de enfermedad renal aguda, obstrucción intestinal o trastornos psiquiátricos.

Este análisis «revela múltiples oportunidades para obtener los valores de los pacientes y discutir la atención futura entre los pacientes con cáncer gastrointestinal que se someten a una intervención quirúrgica y sugiere que tales conversaciones deberían comenzar en el momento del diagnóstico y continuar incluso después de que los ancianos sean dados de alta», escribieron los editores. “Lamentablemente para este grupo no se sabe si estas conversaciones se dieron y si se respetaron los valores del paciente”.

Los autores reconocieron las limitaciones de los datos, incluida una subestimación del número de pacientes de edad avanzada que se sometieron a cirugía gastrointestinal, ya que se excluyeron los reclutados después del alta hospitalaria. Los datos de los planes de atención avanzada establecidos no estaban disponibles. El uso de índices de comunidades en dificultades se basó en códigos postales, que no eran representativos de comunidades homogéneas.

Los editores señalaron que el uso de grandes conjuntos de datos para capturar los matices de la atención al final de la vida es un desafío, «los grandes conjuntos de datos no capturan los deseos de un paciente, y las conclusiones con respecto al mérito de la cirugía no son factibles».

Tampoco quedó claro si los cuidados paliativos se incluyeron en las hospitalizaciones que ocurrieron antes de la cirugía GI que condujo al alta de los ancianos, o si se discutieron los objetivos de la atención, agregaron Millis y Swannabol.

«Además, aunque puede haber un curso típico de cáncer, el cáncer puede ser tanto maligno como impredecible», escribieron. «Como tal, puede que realmente no sea exacto concluir que la cirugía cercana a la muerte es una falla en la vía de atención que conduce a la atención temprana o temprana».