ECMO decepciona en la antesala al shock cardiogénico

CHICAGO – Inesperadamente, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) temprana no ayudó al resultado del shock cardiogénico agudo o de desarrollo rápido, según el ensayo aleatorizado ECMO-CS.

Lo que parecía ser un beneficio temprano en los primeros días eventualmente se convirtió en un resultado clínico nulo a los 30 días, cuando el criterio de valoración combinado de muerte por todas las causas, paro hemodinámico reversible o implementación de soporte circulatorio mecánico (MCS) surgió incluso entre los primeros días. Estrategias y tratamiento de ECMO Conservador preliminar (63,8% vs. 71,2%, HR 0,72, IC 95% 0,46-1,12).

No hubo beneficio en los componentes individuales del criterio principal de valoración, excepto por una menor necesidad de MCS posterior en el grupo de ECMO, ya que casi el 40 % de los controles inotrópicos y dependientes de vasodilatadores finalmente terminaron con ECMO, según Petr Ostadal, MD, PhD, del Hospital Na Homolce de Praga, en Asociación Americana del Corazón (AHA) Reunión Anual. El informe ECMO-CS de su grupo se publicó simultáneamente en Rotación.

Ostadal concluyó que, «incluso en pacientes con shock cardiogénico grave o que se deteriora rápidamente, la estabilización hemodinámica temprana con inotrópicos y vasopresores con la implementación de MCS solo en el caso de un mayor deterioro hemodinámico es una estrategia de tratamiento similar a la introducción inmediata de ECMO». .

Sin embargo, este ensayo de 117 personas no indica que sea el momento de retirar ECMO por shock cardiogénico, como enfatizaron los médicos.

Moho. Hadley Wilson, MD, vicepresidente del Colegio Americano de Cardiología, B. Hadley Wilson, MD, director del Instituto Cardiovascular Atrium Health Sanger en Charlotte, Carolina del Norte, en una entrevista.

Los ensayos más grandes están en marcha, que son euroshock Y el Presentador de noticias Ambos ensayos intentan demostrar un beneficio clínico de ECMO temprano en personas con shock cardiogénico después de un síndrome coronario agudo. Los investigadores también están probando si los receptores de ECMO tienen mejores resultados con la inserción adicional del dispositivo Impella para vaciamiento del ventrículo izquierdo.

El atractivo de ECMO es «su capacidad para abortar la insuficiencia orgánica múltiple, para estabilizar a los pacientes con traumatismos, mejorar su atención y darnos tiempo para tomar decisiones sobre estos pacientes en estado crítico», dijo Larry Allen, MD, de la Universidad UCHealth. Colorado Hospital en Aurora, hablando en una conferencia de prensa de la American Heart Association.

En la práctica actual, los médicos comienzan el shock cardiogénico con oxígeno y soporte de ventilador, luego consideran los inotrópicos y los antivasodilatadores o MCS de acción corta (p. ej., ECMO) para estabilizar aún más la circulación.

Allen y Wilson advierten que aunque ECMO se está volviendo más fácil de usar en la práctica, la logística sigue siendo compleja incluso si la evidencia futura respalda la técnica para el shock cardiogénico.

wilson dijo MedPage hoy Que ECMO no solo es costoso, sino que requiere mano de obra para atención única y múltiple. Esto involucra al especialista en perfusión, similar a la cirugía a corazón abierto, y las parteras examinan periódicamente al paciente y solucionan los problemas que pueden surgir en el camino.

La pregunta es qué tan beneficioso y justificable es esto dada la actual escasez de personal de atención médica y el potencial de agotamiento clínico, dos problemas exacerbados por la pandemia de COVID-19.

Para su ensayo, Ostadal y sus colegas reclutaron sujetos con shock cardiogénico grave (SCAI estadio D) o rápidamente progresivo (SCAI estadio DE) en cuatro centros de la República Checa.

Se inscribieron 117 participantes entre 2014 y 2022 y se aleatorizaron a ECMO inicial o tratamiento conservador temprano, este último permitiendo ECMO posterior en caso de deterioro hemodinámico. La mediana de edad fue de 66 años, y casi las tres cuartas partes de los hombres estaban en ambos grupos.

En la aleatorización, los niveles medios de lactato eran de 5 mmol/L y la MAP era de 64 mmHg. La mayoría de las personas ya recibían ventilación mecánica, norepinefrina y dobutamina. La causa del shock cardiogénico fue la elevación del segmento ST del infarto de miocardio en la mitad de los casos y la descompensación de la insuficiencia cardíaca congestiva en menos de la cuarta parte de los casos.

La ECMO temprana se asoció numéricamente con más sangrado (31,0 % frente a 20,3 %), isquemia de la pierna (13,8 % frente a 5,1 %) y accidente cerebrovascular (5,2 % frente a 0 %), ninguno de los cuales alcanzó significación estadística.