Controversias clínicas: antibióticos intravenosos antes del alta hospitalaria: …: Emergency Medicine News

¿Cuántas veces has estado en esta situación? Un paciente con infección del tracto urinario, celulitis o neumonía recibe una dosis única de antibióticos por vía intravenosa antes del alta. No desea admitir al paciente sino simplemente iniciar esta acción germicida en alerta máxima.

Para ser claros, estamos hablando de pacientes que pueden ser dados de alta de inmediato con infecciones comúnmente tratadas: cistitis, neumonía adquirida en la comunidad e infecciones de tejidos blandos como celulitis, erisipela y abscesos. No estamos hablando de pacientes que presentan toxinas, o aquellos que son observados en urgencias durante varias horas para monitorear la progresión de la enfermedad, o aquellos que no pueden tolerar la ingesta oral (vómitos activos, tracto GI no funcional o riesgo de aspiración).

Se utilizan varios argumentos para justificar la administración de antibióticos intravenosos antes del alta. Quizás la razón más citada para administrar antibióticos por vía intravenosa antes del vaciado es que «funcionan más rápido y con más fuerza». Desafortunadamente, muchos estudios contradicen este pensamiento anecdótico. Muchos antibióticos orales de uso común tienen una excelente absorción y su biodisponibilidad es casi idéntica a la vía intravenosa. La biodisponibilidad de clindamicina, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol y levofloxacina, por ejemplo, supera el 90 por ciento. (Pharmacol Pharmacoother J. 2014; 5[2]: 83; https://bit.ly/3BottLR.)

Además de solo la biodisponibilidad, múltiples estudios compararon directamente los antibióticos intravenosos con los antibióticos orales para diferentes afecciones, midiendo las tasas de reingreso y las tasas de recurrencia de la infección. Una revisión de 25 estudios que incluyeron a 2488 pacientes comparó los antibióticos orales con los intravenosos para la celulitis no complicada y no encontró diferencias en los resultados clínicos, incluidas las tasas de reingreso. (Revisión de la base de datos Cochrane. 16 de junio de 2010;[6]: CD004299; https://bit.ly/3xwjvHc.)

Oral tan bueno como IV

El papel de los antibióticos orales en otras infecciones también se ha estudiado ampliamente. Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que los antibióticos orales son tan efectivos como los intravenosos en adultos con neumonía adquirida en la comunidad e infecciones del tracto urinario. (Revisión de la base de datos Cochrane. 9 de octubre de 2014;[10]: CD002109; https://bit.ly/3LhtNAF; cofre. 1996; 110[4]: 965; Aprendiz de arco Med. 1999; 159[1]: 53; https://bit.ly/3BKNT2U.) Dos estudios controlados aleatorios también demostraron la equivalencia IV para pacientes con neumonía pediátrica. (Eur Respiro J. 2010; 35[4]: 858; https://bit.ly/3BIbG3A.)

Un análisis retrospectivo de 30 000 niños de 29 días a 2 años con una infección urinaria pediátrica encontró que el 36 por ciento recibió una dosis única de antibióticos por vía intravenosa antes del alta hospitalaria. Las tasas de revisiones en el ED dentro de los tres días y revisiones en el ED con el ingreso fueron bajas en ambos grupos, sin diferencias significativas. (Pediatría. 2018; 142[3]: e20180900; https://bit.ly/3qGUDbN.)

Yendo un paso más allá, una revisión de 15 ensayos controlados aleatorizados que analizaron a 1743 niños y adultos con infecciones urinarias agruparon los resultados sin diferencias significativas entre los antibióticos orales e intravenosos en el tratamiento clínico y bacteriológico (RR 0,97, IC del 95 %: 0,81 a 1,17), y ninguno de los pacientes se volvió a infectar en ninguno de los grupos. (Revisión de la base de datos Cochrane. 2007[4]: CD003237; https://bit.ly/3BjXpJ6.)

Costo, tiempo y riesgo

Los antibióticos intravenosos son caros. Es posible que se sorprenda del costo si busca el precio en su propia tienda. Un estudio británico encontró que el costo de administrar antibióticos por vía intravenosa era mucho más alto que los medicamentos mismos. (Cuidado crítico. 2003; 7[6]: R184; https://bit.ly/3xuN5ga.) Su toma es más prolongada que la de los antibióticos orales, y su administración también ocupa más tiempo al personal de atención médica, lo que los excluye de otras tareas de atención al paciente. La colocación de la vena puede ser tediosa en algunos pacientes y dolorosa en la mayoría de los casos, y los antibióticos no mejoran la marcha del paciente ni aceleran el tiempo de vaciado. Dado que la escasez de personal perjudica a muchos ejecutivos, cualquier oportunidad de reducir la carga de trabajo de las enfermeras es bienvenida.

La administración de antibióticos intravenosos tampoco está exenta de riesgos para el paciente. La flebitis y la extravasación ocurrieron en menos del cinco por ciento de los casos medidos en un estudio no relacionado con la disfunción eréctil. (Más Med. 2015; 12[5]: e1001825; https://bit.ly/3QJhONn; Scan J Infect Dis. 2002; 34[7]: 512.) La bacteriemia puede resultar de una vena periférica hasta en 0.1 por ciento de los casos. (Arroyo limpio de Mayo. 2006; 81[9]: 1159.) Estos números son bajos, pero deben tenerse en cuenta seriamente para un paciente que en realidad no necesita antibióticos intravenosos para un estuche recargable.

Otro punto desafortunado sobre los antibióticos intravenosos es el riesgo de enfermedad gastrointestinal. Ya sabemos que los antibióticos predisponen a los pacientes a tasas más altas de enfermedad diarreica y Clostridium difficile, pero la vía parenteral puede ser peor. Un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico de 247 pacientes adultos mostró una tasa significativamente más alta de diarrea asociada a antibióticos con solo una dosis de antibióticos intravenosos en el departamento de urgencias (25,7 % frente a 12,3 %). (Arroyo limpio de Mayo. 2006; 81[9]: 1159.)

El pensamiento anecdótico cree que los pacientes dados de alta del servicio de urgencias que no surten su receta están en riesgo de readmisión a menos que reciban una dosis IV en el servicio de urgencias. Esto es difícil de estudiar, pero si tendemos a administrar una inyección de antibiótico antes del alta en el servicio de urgencias, ¿por qué no administrar el antibiótico oral que enviamos a casa con el paciente?

Si está escribiendo una receta de doxiciclina para la celulitis pero desea administrar una dosis previa en la sala de urgencias, por ejemplo, omita la vancomicina y administre una dosis de doxiciclina en su lugar. Deberíamos reservar los antibióticos de amplio espectro cuando sean necesarios en los pacientes más enfermos. Administrar a un paciente ceftriaxona por vía intravenosa para tratar una infección del tracto urinario antes del alta o vancomicina para tratar la celulitis leve no inducida es un mal uso de los recursos y un antídoto para la supervisión con antibióticos.

Los antibióticos intravenosos no son mágicos. Tenemos un compromiso con nuestros pacientes y la comunidad antimicrobiana en la que vivimos. Piensa antes de comprometerte la próxima vez.

Dra. BriggsEs profesor asistente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Tennessee en Knoxville. Es el fundador, presentador de podcasts y editor en jefe de EM Board Bombs. (https://www.embboardbombs.com), Una herramienta educativa multiplataforma diseñada para proporcionar preparación de panel y enfocarse en lo que los PE necesitan saber para la práctica de la medicina de emergencia. Síguelo en TwitterTweet incrustado.