Retrocesos de la estrategia invasiva, enfriamiento moderado en el paro cardíaco

El tratamiento de la reanimación invasiva y el enfriamiento moderado después de la reanimación fallaron en los ensayos clínicos, destacando las oportunidades de mejora en la atención prehospitalaria y en la atención hospitalaria para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA).

Un enfoque ‘hiperinvasivo’ para la OHCA refractaria, que se caracteriza por el transporte temprano al hospital bajo RCP mecánica y RCP extracorpórea (oxigenación extracorpórea de la membrana venosa) [VA ECMO]), Y evaluación invasiva inmediata, no significativamente mejor que el soporte vital cardiovascular avanzado estándar, según el estudio de Praga OHCA, que sin embargo se suspendió prematuramente debido al beneficio demostrado en los resultados secundarios.

En CAPITAL CHILL, los dos grados más fríos de temperaturas objetivo en la hipotermia terapéutica no mejoraron los resultados para los sobrevivientes del coma OHCA y, de hecho, se asociaron con daño.

Ambos ensayos se presentaron como esporádicos a finales de Colegio Americano de Cardiología (ACC) Reunión virtual.

El estudio OHCA en Praga

El enfoque hiperinvasivo tuvo resultados positivos cuando se probó en pacientes con OHCA refractaria por una presunta causa cardíaca, pero finalmente no logró alcanzar el criterio de valoración principal en un estudio checo.

Las probabilidades de sobrevivir con una buena función cerebral (categoría de rendimiento cerebral 1 o 2) a los 180 días favorecieron numéricamente a los pacientes con OHCA que fueron asignados al azar a la escena durante las compresiones torácicas sostenidas para una estrategia hiperinvasiva (31,5% frente a 22,0%).

El beneficio en los controles no alcanzó significación estadística (s= 0,09), según Jan Belohlavek, MD, PhD, de la Universidad Charles y del Hospital General Universitario de Praga.

Resultados secundarios de recuperación neurológica después de 30 días (30,6% versus 18,2%, s= 0.02) y supervivencia a 180 días (aproximadamente 33% versus 25%, rango logarítmico s= 0.014) dio Una estrategia demasiado invasiva Característica.

Las tasas de curación cardíaca a los 30 días nuevamente favorecieron la estrategia de invasividad excesiva sin alcanzar significación estadística (43,5% versus 34,1%, s= 0,12).

Belohelavík concluyó que un enfoque de tratamiento excesivo es «posible y eficaz» en la OHCA resistente al tratamiento.

Sin embargo, los requisitos previos incluyen una buena atención prehospitalaria ubicua Transeúntes de reanimación cardiopulmonarEl envío de reanimación cardiopulmonar dirigida desde el centro y la estrecha colaboración con un hospital experimentado: la capacitación en el protocolo solo para el enfoque hiperinvasivo mejoró en gran medida los resultados, según Belohlavek.

«Durante dos años, estuvimos entrenando antes de comenzar el ensayo aleatorizado», dijo, indicando que esta puede ser una de las razones por las que su grupo no pudo mostrar un beneficio significativo en el criterio de valoración principal: los supervivientes estaban en los brazos del estudio el doble de lo que los investigadores inicialmente esperaban.

“Es evidente que hay una tendencia muy importante” a favor del paquete “hiperinvasivo” de terapias de reanimación probadas en este estudio, comentó la oradora del panel del ACC Julia Indik, MD, de la Universidad de Arizona en Tucson.

Entre una cohorte de 4.345 pacientes con OHCA que fueron seleccionados para su elegibilidad para el ensayo, 264 cumplieron con los criterios para la inclusión completa, por ejemplo, colapso observado, retorno de la circulación no espontáneo (ROSC) en el lugar del accidente, y fueron asignados al azar en la escena del accidente bajo tensión constante. Finalmente, 256 individuos (edad promedio alrededor de 57 años, 83% de los cuales eran hombres) recibieron el tratamiento personalizado y fueron incluidos en el análisis principal.

La OHCA ocurrió en un lugar público en aproximadamente el 40% de los casos. La percusión inicial fue la fibrilación ventricular en aproximadamente el 60% de los casos. El resto se divide entre el cese de la sístole y la actividad eléctrica pulsante.

Asistente de RCP Se lleva a cabo en aproximadamente el 99% de las personas, una tasa «fenomenal» destacada por Indyk. Beluhlavík señaló que la tasa promedio de RCP en caso de paro cardíaco es superior al 80% en Praga.

El tiempo desde el colapso hasta la llegada del EMS fue de aproximadamente 9 minutos, el tiempo para el azar, 25 minutos.

En comparación con los controles, el grupo hiperinvasivo tuvo significativamente más pacientes ingresados ​​en el hospital (99,2% frente a 65,9%). Los pacientes también fueron trasladados más rápido (26 frente a 33 minutos) y se sometieron a RCP durante un período más prolongado (58 frente a 46 minutos).

La estrategia de intervención quirúrgica excesiva se asoció con más sangrado (31,0% frente a 14,5%) y traumatismo intestinal (42,3% frente a 20,3%).

Belohlavek informó sólo tres complicaciones técnicas menores del protocolo hiperinvasivo.

Enfriador de capital

En un estudio separado, la hipotermia leve con un dispositivo de enfriamiento intravascular no mejoró los resultados clínicos para los sobrevivientes del coma OHCA.

El primer ensayo aleatorizado para evaluar la refrigeración a 31 ° C (87,8 ° F) para esta población no mostró diferencias en la mortalidad por todas las causas o en el resultado neurológico combinado (escala de calificación de discapacidad> 5) a los 180 días (48,4% versus 45,4% con criopreservación) . A 34 ° C [93.2°F], RR 1,07; IC del 95%: 0,86-1,33), según Michel Le May, MD, del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa en Ontario.

La reducción de la temperatura objetivo a 31 ° C se asoció con aumentos numéricos en ambos criterios de valoración individuales de mortalidad (43,5% frente a 41,0%, RR 1,06, IC 95% 0,83-1,35) y resultados neurológicos deficientes (4,9% frente a 4,4%, RR 1,12, IC del 95% 0,44-2,84).

También hubo significativamente más casos de neumonía, convulsiones y accidentes cerebrovasculares utilizando esta estrategia, junto con estadías en la unidad de cuidados intensivos cardíacos significativamente más largas.

Durante la sesión de ACC, Jane Ball, MD, del Centro Médico de la Universidad de Washington en Seattle, señaló que los pacientes que se enfriaron durante un período más largo tendían a ser ventilados durante un período más largo, lo que puede haber contribuido a Peores resultados Con un conjunto de 31 ° C.

Concluyó: «Es posible que su estudio haya eliminado las temperaturas muy bajas», y agregó, sin embargo, «Han pasado más de 20 años desde los estudios históricos en Hipotermia terapéuticaY aún quedan muchas preguntas por responder «.

Por ejemplo, existe la cuestión de si la temperatura objetivo en la hipotermia debería ser proporcional al tiempo de isquemia u otros factores, como sugirió Paul.

«Es posible que no podamos ver eso simplemente Temperatura especifica Para todos los residentes. Es posible que tengamos que considerar muchos factores, concuerda Le May. Necesitamos avanzar con experimentos futuros para comprender cómo se priva al cerebro [in OHCA] … tratando de individualizar [temperature] A título personal «.

El ensayo CAPITAL CHILL de un solo centro reunió a 389 personas con OHCA con presunta enfermedad cardíaca que fueron reanimadas pero inconscientes. Finalmente, se incluyeron 367 pacientes (edad promedio de 62 años, más del 80% de los cuales eran hombres) en el análisis de intención de tratamiento modificado.

La RCP por espectadores se realizó en dos tercios de estos supervivientes de OHCA. El tiempo desde el paro cardíaco hasta la RCR fue de 23 minutos frente a 20 minutos entre los grupos de enfriamiento leve y moderado.

Casi todos los pacientes fueron sometidos a una coronariografía y aproximadamente al 60% de ellos se les realizó una intervención coronaria percutánea. El grupo de baja temperatura tuvo un promedio de 73 minutos de acceso al centro cardíaco para inflar el balón (frente a 60 minutos en el grupo de enfriamiento moderado).

Ambos grupos de estudio se sometieron a 24 horas de enfriamiento a temperatura objetivo, 24 horas de recalentamiento (las 12 horas más cortas para el grupo de 34 ° C) y otras 24 horas de temperatura normal.

próximo TTM-2 Se espera que el experimento llene algunos de los espacios en blanco sobre las preguntas que Capital Chill ha dejado sin respuesta.

Indyk dijo: “Es evidente que existe una tendencia muy importante” a favor del paquete “hiperinvasivo” de terapias de reanimación probadas en este estudio.