Restaurar la testosterona después de dejar el TDA: ¿quién corre el riesgo de no recuperarse a largo plazo?

(UroToday.com) La reunión de la Conferencia de Consenso Avanzado sobre el Cáncer de Próstata (APCCC) de 2024 incluyó una sesión sobre la identificación, evaluación y gestión de los efectos secundarios de las terapias sistémicas y una presentación del Dr. Pierre Blanchard sobre los pacientes en riesgo de cáncer de próstata. Falta de recuperación a largo plazo de testosterona después de suspender la ADT.

El Dr. Blanchard inició su presentación con el caso de un hombre de 72 años sin comorbilidades a quien se le diagnosticó cáncer de próstata de alto riesgo (cT3, Gleason 3+4, PSA 12 ng/mL). Al principio estaba fuerte y no tenía síntomas urinarios. Fue tratado con radioterapia de haz externo + braquiterapia de refuerzo HDR + TPA de 18 meses (último tratamiento hace 6 meses, agonista de GnRH en septiembre de 2014). En 2023, su nivel de PSA era inferior a 0,01 ng/ml y su testosterona era de 0,7 ng/ml.

La recuperación de testosterona después de los agonistas de GnRH de la literatura sobre oncología radioterápica nos dice que para la ADT a corto plazo, es de aproximadamente 17 a 18 meses frente a 24 meses para la ADT a largo plazo:
En el ensayo relugolix HERO,¹ La recuperación de testosterona con relugolix (antagonista de GnRH) fue mucho más rápida, con un nivel de testosterona más alto, en comparación con leuprolida:
Después de 8 meses de tratamiento, la siguiente figura muestra el efecto mínimo de abiraterona versus abiraterona + degarelix versus degarelix solo sobre la recuperación de testosterona:
En el ensayo EMBARK² Al evaluar enzalutamida + leuprolida versus enzalutamida versus leuprolida en cáncer de próstata no metastásico sensible a hormonas de alto riesgo, durante la suspensión del tratamiento en el grupo de combinación y en el grupo de leuprolida sola, la testosterona se recuperó ligeramente, pero no a los niveles iniciales. Hubo muy poco efecto sobre la testosterona en el grupo de monoterapia con enzalutamida. Una vez que se reanudó el tratamiento en ambos grupos (enzalutamida + leuprolida y leuprolida sola), los niveles de testosterona disminuyeron:
El efecto de la radioterapia sobre la testosterona parece ser modesto: los hombres experimentan una disminución de aproximadamente el 30 % de la testosterona durante la radioterapia y un tiempo medio de recuperación de 6 meses a >90 % del valor inicial. El Dr. Blanchard resumió esta sección de su charla sobre la restauración de testosterona en los siguientes términos:

• Agonistas: 6-24 meses después de finalizar el tratamiento
• Antibióticos: 1-6 meses después de finalizar el tratamiento.
• No hay ningún efecto concurrente de abiraterona o ARPI
• La radioterapia en sí misma puede provocar niveles bajos de testosterona

Un estudio reciente de Nabid et al.³ Evaluar la recuperación de testosterona después de la ADT en el cáncer de próstata localizado mediante la evaluación de datos a largo plazo de dos ensayos aleatorios. Entre 1230 pacientes, el 87,4% (167/191), el 75,9% (293/386), el 54,8% (181/330) y el 43,2% (80/185) de los pacientes recuperaron la testosterona normal a los 0-, 6-, 18. – o programa de 36 meses, respectivamente (P <0,001). En los pacientes que se recuperaban de la testosterona natural, el tiempo medio hasta la recuperación de la testosterona aumentó con una duración del ADT que osciló entre 0,31, 1,64, 3,06 y 5,0 años para los programas de 0, 6, 18 o 36 meses, respectivamente (P <0,001) y fue significativamente más rápido. para aquellos con testosterona normal al inicio (P <0,001):
Los factores asociados con la restauración de testosterona en el análisis multivariado incluyeron el nivel normal de testosterona inicial, la edad, la diabetes y la duración de la ADT:³
Preston y colegas⁴ examinó la base de datos Optum para evaluar el impacto clínico del retraso en la recuperación de testosterona después de la interrupción del ADT médico. De 3875 pacientes que comenzaron y suspendieron la ADT, 1553 recibieron una o más pruebas de nivel de testosterona en los 12 meses posteriores a la interrupción y fueron incluidos en este estudio. Estos 1.553 pacientes se clasificaron en dos grupos: 25% como recuperación de testosterona (niveles de testosterona >280 ng/dL en cualquier prueba dentro de los 12 meses posteriores a la interrupción de la terapia de reemplazo) y 75% como recuperación sin testosterona. El grupo de restauración de testosterona tuvo un menor riesgo de diabetes de nueva aparición (HR 0,47, IC 95 % 0,27-0,79), tendió a un menor riesgo de depresión de nueva aparición (HR 0,58, IC 95 % 0,33-1,02) y tuvo un mayor probabilidad de buscar tratamiento para la disfunción sexual (HR 1,33, IC 95 % 0,99-1,78) frente al grupo de recuperación sin testosterona:
Con respecto al efecto sobre los tumores de una restauración más prolongada de testosterona, el Dr. Blanchard analizó un informe de 2009 de D'Amico y sus colegas.⁵ evaluaron si el riesgo de muerte estaba relacionado con el tiempo necesario para restaurar la testosterona después de la radioterapia y la terapia hormonal. De los 102 hombres asignados al azar para recibir radioterapia y terapia hormonal, 57 (56%) tuvieron un tiempo de recuperación de testosterona de >2 años, y ninguno de estos hombres murió de cáncer de próstata después de una mediana de seguimiento de 7,6 años. A medida que aumentó el tiempo hasta la recuperación de la testosterona, el riesgo de muerte disminuyó significativamente (aHR 0,60, IC 95 % 0,43-0,84; p = 0,003):

El Dr. Blanchard resumió esta parte de su charla con los siguientes pensamientos:

• El tiempo de recuperación de testosterona está relacionado con la edad del paciente, la testosterona inicial, la duración del ADT y el índice de masa corporal.
• Un mayor tiempo de recuperación afecta la salud general, pero puede mejorar la SSE en pacientes sin comorbilidades

Las recomendaciones de terapia de reemplazo de testosterona se basan en grupos pequeños y evidencia de bajo nivel. No hay indicios de un mayor riesgo de recurrencia, pero la terapia de reemplazo de testosterona sólo debe administrarse a hombres con niveles bajos de testosterona y síntomas molestos de hipogonadismo. La toma de decisiones compartida es crucial dado el riesgo teórico de recurrencia de la enfermedad.

Volviendo a la presentación del caso anterior, el Dr. Blanchard señala que en el seguimiento, la paciente presentó síntomas de hipogonadismo y fue remitida al Departamento de Endocrinología en 2023. La terapia de reemplazo de testosterona se inició en la primavera de 2023, con mejoría en la función sexual y Bienestar general.. Su PSA sigue siendo indetectable en la primavera de 2024.