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No hay beneficio en la apertura temprana de la tráquea en un accidente cerebrovascular grave

en tiempo temprano tráquea No proporciona ninguna mejora significativa en la supervivencia sin impedimentos severos que el enfoque estándar para la traqueotomía en pacientes. Ventilacion mecanica Después de severo ataque cerebralaparece un nuevo estudio.

Los investigadores dicen que si bien los resultados indican que ambos enfoques son seguros, aún puede haber ventajas para retrasar la perforación traqueal en estos pacientes.

«Nuestros resultados son neutrales en el sentido de que no hay diferencias significativas entre los dos con respecto a los resultados funcionales a largo plazo», dijo el investigador principal Julian Possel, profesor de neurología del Hospital Universitario de Heidelberg, Heidelberg, Alemania. Noticias médicas de Medscape.

«Pero encontramos algo muy importante, porque por primera vez hay evidencia que demuestra que no hay nada de malo en retrasar la traqueotomía y destetar a los pacientes para la extubación. Porque al hacer eso, se ahorra un porcentaje de ellos de un procedimiento quirúrgico», dijo. agregado.

Los resultados se presentaron el 4 de mayo en la conferencia anual 2022 de la European Stroke Organisation (ESOC) en Lyon, Francia, y Publicar en línea simultáneamente En el Revista de la Asociación Médica Estadounidense
Mayo 4.

¿El fin de la polémica?

Alrededor del 20 % al 30 % de los pacientes con accidente cerebrovascular grave que se someten a ventiladores necesitarán una traqueotomía en algún momento, pero decidir cuándo realizar el procedimiento es controvertido. Algunos estudios previos mostraron Traqueotomía temprana mejora los resultados en pacientes críticamente enfermos, mientras que otros han encontrado no hay interés.

Para el ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional SETPOINT2 actual, 382 pacientes tenían isquemia aguda grave o infarto hemorragico Los que recibieron ventilación invasiva se sometieron a una traqueotomía temprana dentro de los 5 días posteriores a la intubación (n = 188) o se retiraron de la ventilación continua con una traqueotomía estándar si se requería después del día 10 (n = 194).

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En el grupo de traqueotomía temprana, el 95,2% se había realizado el procedimiento después de un promedio de 4 días de intubación, el 1,6% se había extubado antes de la traqueotomía y el 3,2% había fallecido o no se pudo realizar el procedimiento y murió más tarde.

En el grupo estándar, el 67% se sometió a una traqueotomía en un promedio de 11 días después de la intubación, el 22% se extubó con éxito y el 10,8% murió antes del procedimiento.

Entre los que se sometieron a traqueostomía, el momento del procedimiento no presentó una diferencia significativa en la supervivencia gravemente afectada a los 6 meses (43,5 % temprano versus 47,1 % con criterio; razón de probabilidad ajustada para un resultado positivo, 0,93; s = .73).

Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la mortalidad, el destino del alta, la causa de la muerte, la duración media de la ventilación mecánica, el cese de la anestesia, el inicio del destete con respiración, la duración de la estancia en la UCI y la mayoría de las demás variables de gestión de la UCI. Los eventos adversos también fueron similares entre los grupos.



Julián Boussel

«¿Es eso decepcionante? Sí. Fue bueno mostrar un procedimiento efectivo aquí en este golpe», dijo Bussell durante su presentación. “Pero, por otro lado, se podría decir que aparentemente no hay nada de malo con el enfoque estándar de destete y apuntar a la extubación y retrasar un poco la traqueotomía, por lo que puede evitar un procedimiento invasivo en aproximadamente el 20 % de los pacientes sin defectos”.

De hecho, cuando se le preguntó si los resultados del estudio generaron algún cambio en el protocolo de traqueotomía de su institución, Bussell dijo que se adhirieron al enfoque estándar.

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Elección de los médicos

Al comentar sobre el estudio, Joanna Wardlow, MD, Profesora de Neuroimagen Aplicada en la Universidad de Edimburgo, Reino Unido, y presidenta del Grupo de Planificación de ESOC, dijo que el estudio «presenta una opción para que los médicos puedan resolver esto, si creen que un paciente necesitan ventilación a largo plazo en el futuro». etapa temprana, entonces pueden seguir adelante; por otro lado, si no están seguros, pueden esperar y ver y estar seguros de que no dañarán al paciente al retrasar la decisión».

Los resultados son importantes, pero no necesariamente sorprendentes, dijo Alvaro Moreira, MD, MSc, profesor asociado de pediatría en el departamento de neonatología de Texas Health University en San Antonio, quien comentó sobre los hallazgos para Noticias médicas de Medscape.

Moreira, coautor Metanálisis de 2021 que encontró que la traqueotomía temprana en un grupo de pacientes críticos se asoció con una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos y una disminución de la neumonía asistida por ventilador (NAV).

«No creo que el mayor impulsor de la función neural a los 6 meses de edad sea el momento de la colocación de la traqueotomía», dijo Moreira. «Quizás el factor más importante es el grado/extensión de la lesión cerebral».

Otro hallazgo del estudio que Bussell espera explorar en el futuro es la tasa de mortalidad más baja para la cohorte general. A pesar de la lesión cerebral grave por accidente cerebrovascular grave, la tasa de mortalidad general fue solo del 32%.

«Si miras hace 15 o 20 años, las tasas de mortalidad y las tasas de resultados informadas entre estos pacientes serían mucho peores», dijo Bussell.

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Bussell dijo que se requería que los centros tuvieran unidades de atención neurológica dedicadas a participar en el estudio, y que ese nivel de atención podría haber marcado una diferencia en la supervivencia.

«Realmente, además del problema de la traqueotomía temprana, nuestro estudio proporciona un nuevo estándar de lo que se puede lograr en los centros de cuidados neurocríticos: una mortalidad más baja y mejores resultados funcionales que los que se pueden tratar en las unidades de cuidados intensivos generales», dijo.

El estudio fue financiado por el Instituto para la Investigación de Resultados Centrados en el Paciente. Bösel informó que recibió subvenciones de la Sociedad Alemana de Neurología Intensiva y Medicina de Emergencia mientras realizaba el estudio y honorarios personales de Sedana Medical, BARD, Medtronic, Boehringer Ingelheim y Pfizer fuera del trabajo presentado. Wardlaw y Moreira no han revelado ninguna relación financiera relacionada.

Reunión anual de 2022 de la Conferencia de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESOC). Fue presentado el 4 de mayo de 2022.

Gama. Publicado en línea el 4 de mayo de 2022. un resumen

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