El tratamiento antirretroviral temprano es seguro para la salud renal

Se ha descubierto que el tratamiento temprano con terapia antirretroviral (TAR) es seguro para los pacientes con esta enfermedad. VIH (PWH), según un estudio publicado en Riñón Internacional.¹ Este hallazgo aborda las preocupaciones de que la exposición prolongada a la terapia antirretroviral nefrotóxica supere los beneficios del fármaco.

La lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica (ERC) aumentan el riesgo de PCH debido a los efectos del VIH, los factores de riesgo tradicionales y el potencial de nefrotoxicidad en la terapia antirretroviral. Se descubrió que la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) disminuyó en 2 años seguimiento de los pacientes en el ensayo START que pospusieron o tomaron TAR inmediatamente, con trayectorias de tasa de filtración glomerular convergiendo en los dos grupos después de un seguimiento más prolongado.² Este estudio comparó los cambios en la TFGe de los participantes de START después de un seguimiento de 5,5 años y describió los eventos de ERC que ocurrieron durante un seguimiento de 9,3 años.

El programa START incluye participantes que no reciben TAR, han sido diagnosticados con VIH y tienen un recuento de células CD4 inferior a 500 células/mm.³. Todos los participantes fueron asignados aleatoriamente a TAR inmediato o TAR diferido hasta que hubiera evidencia de progresión de la enfermedad. Los participantes fueron excluidos si estaban en diálisis, pero no hubo otras restricciones basadas en la función renal. Todos los regímenes de TAR provenían de la lista de regímenes aprobados. Los datos se revelaron después de una mediana de seguimiento de 2,8 años después de que el paciente cruzó el límite de vigilancia.

Los resultados compuestos de la enfermedad renal fueron insuficiencia renal o muerte por insuficiencia renal. La fecha de aleatorización se utilizó como punto de referencia. Los participantes a quienes se les midió la UACR al inicio del estudio y tuvieron al menos una visita de seguimiento se incluyeron en el análisis de eGFR. La creatinina sérica se midió al inicio y al mes, 4 y 8 meses antes de volverse anual. Se recogieron albúmina y creatinina en orina al inicio del estudio y luego a los meses 24 y 48. La tasa de cambio anual en la tasa de filtración glomerular (eGFR) desde el inicio entre los dos brazos constituyó el análisis de eGFR. El análisis de la UACR comparó la tasa de cambio anual de la UACR desde el inicio.

Hubo 4.684 participantes asignados al azar a los dos grupos entre 2009 y 2013. La ERC se produjo en solo tres participantes en total en 2015, dos de los cuales estaban en el grupo de TAR diferido. Esto aumentó a 9 eventos de ERC en 8 participantes a finales de 2021 después de una mediana de seguimiento de 9,3 años (RIQ, 8,5-10,4 años). La tasa de filtración glomerular inicial para 6 de los 8 participantes estuvo entre 60 y 90 ml/min/1,73 m.²

Se incluyeron 4.284 participantes en el análisis de eGFR que tenían una edad media de 36 años al ingresar al estudio, y el 30,4% de los cuales informaron que su raza era negra. La tasa de filtración glomerular basal media (TFGe) fue de 111 ml/min/1,73 m.²

La tasa de disminución de la TFGe fue de 1,19 ml/min/1,73 m² Anualmente durante un promedio de 5 (RIQ, 4-6) años. La tasa de disminución fue similar en ambos grupos. Las diferencias entre los puntos de los grupos de tratamiento no fueron significativas después del ajuste por UACR. La tasa anual de disminución de la TFGe en el grupo diferido fue de 0,26 ml/min/1,73 m² (IC del 95%, 0,06-0,46) después de ajustar por variables inducidas por el tiempo. La tasa anual de disminución de la TFGe fue de 0,62 ml/min/1,73 m² (IC del 95 %, 0,21-1,04) más rápido en el grupo retrasado que en el grupo directo en participantes de 45 años o más. Los hombres en el grupo diferido tuvieron una disminución más rápida en la tasa de filtración glomerular a 0,39 ml/min/1,73 m² (IC del 95%, 0,16-0,63) en comparación con el grupo directo.

Un total del 9,8% de los participantes tuvo una reducción en la tasa de filtración glomerular (eGFR) del 30% o más. No hubo diferencias significativas entre los brazos de tratamiento (tasa de incidencia [IRR], 1,15; IC 95%, 0,95-1,38). Una UACR inicial de más de 30 mg/g se asoció con una mayor probabilidad de un evento confirmado.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Tanto el grupo de tratamiento inmediato como el diferido incluyeron participantes que usaron medicamentos que afectaron la secreción tubular de creatinina. La medición de la creatinina sérica no ha sido estandarizada. Para este estudio se utilizó la ecuación CKD-EPI de 2021, pero no se ha evaluado su uso en PWH. Ha sido difícil comparar directamente la incidencia de ERC avanzada con ensayos START anteriores en PCH.

Los investigadores concluyeron que el inicio temprano del TAR es seguro para las personas con VIH en lo que respecta a la salud renal, ya que la nefrotoxicidad potencial del TAR no supera los beneficios del TAR, incluida la supresión viral y la reconstitución inmune.

Referencias

1. Pylyshyn-Matthews A, Mocroft A, Reaume L, et al. Efecto a largo plazo de la terapia antirretroviral inmediata versus diferida sobre la salud renal en personas infectadas por el VIH. Riñón Int. Publicado en línea el 30 de abril de 2024. doi:10.1016/j.kint.2024.04.010
2. Ashra AC, Mocroft A, Ross M, et al. Efecto de la terapia antirretroviral temprana versus diferida sobre la tasa de filtración glomerular estimada en personas infectadas por el VIH en el ensayo START. Agentes antimicrobianos Int J. Septiembre de 2017;50(3):453-460. doi:10.1016/j.ijantimicag.2017.04.021